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お申込商品 No3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　色　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※カタカナ)
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■■■お届け先■■■

〒　　　　　　　　　　住所
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名前:(漢字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな:
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TEL:(携帯電話可)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX:
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※注文確認は（FAX　・　Email）を希望します。（Email：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※配達時間帯は（午前中　・　12時〜16時　・　16時〜19時　・　19時〜22時　・　希望時間なし）を希望します。

■■■お支払方法■■■

お支払方法は　1：代金引換　2：銀行振込（前払い）
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※プレゼントを直送する場合は、お届け先の郵便番号、住所、氏名、電話番号をご記入ください。
　

　

　

(有) 二葉かばん　〒762-0045 香川県坂出市元町1−10−19
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